1. 들어가는 말
지난 8월 9일 현 정부는 미용･성형을 제외한 모든 의료서비스에 대하여 건강보험을 적용하는 것을 주요 내용으로 하는 건강보험 보장 강화 정책을 추진하겠다고 발표하였다. 이례적으로 대통령이 직접 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 만들겠다고 선언하고, 소요 재정(5년간 30조6천억 원)과 재원 조달 방안(건강보험 누적흑자 21조 원 중 절반과 국가 재정) 및 세부 계획을 설명하였다. 아울러 건강보험료 인상은 지난 10년간의 평균보다 높지 않도록 관리해 나갈 것이라고 부연하였다.
2005년부터 지금까지 정부가 건강보험의 보장성을 체계적으로 강화하기 위하여 4~5년 단위 중기 보장성 강화 계획을 3차에 걸쳐 수립･추진하여 왔지만, 건강보험 보장률은 62 ~ 64%로 제자리걸음 상태이다.
비급여 항목을 점진적으로 급여화함으로써 보장률을 높이고자 한 지금까지의 건강보험 보장 강화 정책과 비교할 때 치료에 필수적인 비급여서비스를 모두 급여화(’17~’22년)하겠다는 이번 대책은 파격적이라 할 수 있으며, 따라서 이에 대한 기대와 우려의 목소리가 동시에 터져 나오고 있다.
이 글에서는 이른 바 ‘문재인 케어’라고 부르는 현 정부의 건강보험 보장 강화 정책의 형성 배경과 주요 내용을 살펴보고 관련 문제점과 향후 과제를 제시하고자 한다.
2. ‘문재인 케어’ 수립 배경 및 주요 내용
(1) 건강보험 보장 강화 정책 추진 경과
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| (출처: 한국경제TV) |
2000년까지는 복수보험자(직장･지역의료보험조합) 관리체계에서 단일보험자(국민건강보험공단) 관리체계로의 전환 등 관리운영 방식 관련 논쟁으로 인하여 보장성 논의가 뒷전으로 미뤄졌다.
또한 의약분업(2000년)을 시행하면서 의료수가를 인상하여 건강보험 재정 안정화가 보다 시급한 과제였다. 이런 이유로 2001년에는 치석제거 급여 축소, 의원과 약국 이용시 본인부담금 인상 등의 조치를 하여 보장 기능이 약화되기도 하였다.
건보재정 당기수지 및 누적수지 흑자에 힘입어 2004년 7월 본인부담금 상한제, 2005년 1월 MRI(자기공명영상) 검사 급여화 등이 제1차 보장성 중기계획 기간에 달성되었다. 또한 보장성을 높일 중증질환을 선정하여 집중 지원하기 시작하였다.
제2차 보장성 강화 중기 계획은 ᆞ본인부담 상한제를 소득 수준별로 차등하는 것을 시작으로 138개 희귀난치성질환자의 입원 및 외래 본인 부담금을 20%에서 10%로 인하하였다. 암･심장질환･뇌혈관질환의 본인부담금을 10%에서 5%로 인하하고 장애인보장구, 세기변조방사선치료, 양성자치료, 초음파, 노인틀니 등도 건강보험에서 급여하기 시작하였다.
제3차 보장성 강화 중기 계획에서는 생애주기별 주요 건강문제에 대한 필수의료 보장을 강화하고 고액 비급여 해소를 추진하기로 하였다. 선천성 질환(영유아), 구강질환(영유아 및 청소년), 고도 비만･결핵･암･심뇌혈관질환(청장년),치매･구강질환 (노인)에 대한 급여율을 높이고 선택진료비 폐지, 입원시 4인실까지 건강보험 적용, 간병비 부담 완화를 위한 포괄간호서비스 제공을 추진하기로 하였다.
(2) 기존 건강보험 보장 강화 정책의 문제점
1~3차 중기 계획에서 건강보험 보장 강화를 위해 채택된 전략들의 공통점과 한계점을 요약하면 다음과 같다.
첫째, 질환 단위로 급여를 확대해온 특징이 있다. 2005년에는 암･뇌혈관･심혈관 질환에 대한 법정본인부담금을 낮추었고 2006년에는 폐･심장 등 장기이식 수술에 건강보험을 적용하였다. 이러한 지원 방식은 제3차 중기계획까지 이어져 박근혜 정부에서는 암･심장･뇌혈관･희귀난치질환 등 4대 중증질환자의 경우 본인부담금 산정 방식에 특례를 적용하여 진료비 부담을 낮추었다. 질환 단위 급여 확대 방식은, 선정된 질환 환자와 다른 질환 환자 간에 보장률의 불균형을 심화시키므로, 보장 기능을 보편적으로 달성하기 어렵다.
둘째, 서비스 항목별로 급여 수준을 높이거나 비급여 항목일 경우 급여로 전환하는 방식으로 보장률을 높여 왔다. 항암제 투여 기간 확대나 각종 약제에 대한 보험 적용률 제고, MRI･초음파 검사 급여 등이 대표적인 예이다. 3차 중기계획에서는 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여에 대한 보장 개선 방안이 추가되었다. 이 방식은 현존하는 많은 서비스들 중에서 무엇부터 급여 목록에 포함시킬 것인가를 결정하거나 급여 조건이나 수가(酬價)를 결정하는데 시간이 많이 걸리는 단점이 있다. 또한 급여 우선 순위와 관련하여 소비자와 공급자, 정부가 원하는 바가 일치하지 않을 수 있다.
셋째, 환자의 지불능력을 고려하여 환자가 부담하는 전체 비용을 줄임으로써 보장 기능을 강화하는 방법을 병행하였다. 본인부담금 상한제를 도입하고 이후 소득계층별로 상한 한도를 달리 정하는 방식으로 수정한 것이 그 예이다. 본인부담금 상한제는 건강보험 법정 급여에 한하여 적용되므로, 비급여 부문에서 발생하는 비용에 대해서는 보장 기능이 없다는 한계점이 있다.
(3) ‘문재인 케어’의 주요 보장 내용
현 정부는 의학적으로 필요함에도 불구하고 현재 비급여 상태로 있는 서비스를 모두 급여화하여 건강보험의 보장 기능을 높이겠다고 한다. 미용･성형 등 일부를 제외한 모든 의학적 비급여를 2022년까지 신속히 급여화 하되, 비용･효과성이 다소 낮은 서비스에 대해서는 본인부담 비율을 차등적으로 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입하여 관리할 예정이라고 한다.
예비급여의 본인부담률은 30~90%가 될 것이며 3~5년 후 평가 결과에 따라 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다. 예비급여 대상 서비스는 약 3,800여 개이다. 건강보험이 적용되는 의료비 중 환자가 부담하는 본인부담금 상한액을 가구 소득 수준을 고려하여 현행보다 더 낮추겠다고 한다. 소득1분위 환자의 현재 122만 원인 본인부담상한액이 내년에는 80만 원으로 낮아지고, 2~3분위 153만 원이 100만 원으로 4~5분위 205만원이 150만원으로 낮아진다.
본인부담상한액을 낮추어도 비급여 의료비 등으로 인하여 고액 의료비가 발생하는 환자에 대해서는 ‘재난적 의료비 지원 사업’을 제도화하여 지원 대상자를 대폭 확대하고 비급여와 예비급여로 인한 의료비를 모두 지원하겠다고 한다.
지난 정부의 선택진료비 폐지는 계속 추진할 예정이다. 현재 의사를 지정하여 진료를 받으면(선택진료) 약 15%~ 50%까지 추가비용을 부담하는데 2018년부터 선택진료는 전면 폐지될 예정이다. 개인 간병인과 보호자의 병실 상주를 제한하고 간호인력이 입원서비스를 포괄적으로 제공하는 병상을 2022년까지 10만 병상으로 확대하겠다고 한다.
중증 치매 노인의 의료비 본인부담률을 10%로, 틀니･임플란트 본인부담률을 30%로 낮추고 15세 이하 아동의 입원비도 5%로 경감할 예정이다.
3. 문제점과 과제
(1) 문제점
현 정부의 계획은 건강보험 보장 기능 제고와 관련된 수단들을 총동원하고 의학적 필요성이 있는 서비스에 대해서는 급여하는 것을 원칙으로 한다는 점에서 진일보한 측면이 있으나, 다음과 같은 문제점을 안고 있다.
첫째, 파격적인 보험 급여 확대가 초래할 의료 이용량 증가를 충분히 고려하지 않은 것으로 보인다. 비용의식이 낮아진 환자들이 수도권 대형 병원에 몰리는 현상이 심화될 것으로 보인다. 경제적 장벽으로 인해 억제되어 있던 잠재적 의료 수요가 가시화될 경우, 정부가 추계한 비용을 초과할 우려가 있다. 건강보험료를 지난 10년 평균 증가율인 3.2% 수준으로 올리면서 보험재정 지출을 지속가능한 상태로 유지할 수 있을지 의문이 제기되고 있다.
둘째, 건강보험 보장률이 개선되지 않은 이유가 의료기관에 대한 지불보상체계와 관련되어 있는데, 이에 대해서는 미봉적인 해결 방안을 제시하는데 그친 것으로 보인다. 행위별수가제 하에서는 공급자가 새로운 서비스를 개발할 동기가 강하다. 비급여 서비스는 의료기관의 수입 증가와 직결되므로 현행 지불제도 하에서는 새로운 비급여서비스가 계속 창출될 수밖에 없다. 정부는 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 현행 공공의료기관 42개소에서 200개소로 대폭 확대하겠다고 하지만, 비급여의 상당부분이 의원에서 만들어지고 있음을 고려할 때 한계가 있을 것으로 보인다.
셋째, 정부가 제시한 2022년 목표 70%는 실손보험 경로로 불필요하게 지출되는 의료비를 최소화 하기에는 좀 낮은 수치로 보인다. 2016.6월말 기준으로 실손의료보험 보유계약건수는 3,296만건으로 국민의 약 65%가 가입자이다. 실손보험 가입자가 이와 같이 많은 이유는 건강보험의 보장 기능이 부실하기 때문이다. 실손보험은 가입자의 비용의식을 낮추고 의료공급자가 과잉진료를 할 동기를 갖게 하여 그 결과 의료비 총지출을 늘린다.
(2) 향후 과제
첫째, 의료서비스 이용량을 어떻게 관리할 것인가가 향후 새로운 숙제거리가 될 것이다. 우리나라의 입원율은 OECD 회원국 평균의 2배 이상인데, 보장 강화로 이용량이 증가할 가능성이 크다. 만성질환을 선제적으로 예방･관리하는 체계를 조속히 갖추어 의료 이용량 증가를 근본적으로 낮출 필요가 있다. 또한 환자의 질병 중증도와 의료기관의 자원 집적도 등이 상호 효율적으로 연계되도록 의료전달체계를 정상화 시켜야 한다.
둘째, 의원급 의료기관에서 발생하는 비급여를 차단하는데 효과적인 지불보상방식을 모색해야 할 것이다. 또한 장기간에 걸친 저수가 정책으로 인하여 비급여 창출이 만연해졌다는 지적이 거듭되어 왔으므로 수가 정상화도 함께 추진해야 한다. 당장은 예비급여화를 위하여 빠른 속도로 만들어지는 신의료기술을 신속하게 평가한 후 급여 범위를 결정하는 작업에 보다 많은 인력과 예산을 투입해야 할 것이다.
셋째, 건강보험 보장 기능이 정상화되어야 실손보험의 역할이 축소될 것이다. 실현가능한 목표치의 달성에만 전념할 것이 아니라 국민의료비가 낭비없이 지출되어 효율을 극대화할 수 있는 지점을 중장기 보장률 목표치로 제시하고, 사회적 합의를 이끌어내야 할 것이다.
4. 나가며
사회보험제도의 급여와 기여(보험료 부담)는 불가분의 관계에 있다. 건강보험 재정 수입을 확충하고 재정절감을 위한 노력도 필요하지만 보장 기능 강화를 위해서는 건강보험료 인상이 불가피함을 정부도 인정하고 있다. 따라서 이번 대책을 순조롭게 추진하기 위해서는 해묵은 과제인 건강보험료 부과체계 개선도 병행하여 ‘합리적 부담에 기초한 보장 확대 ’로 정책 수용성을 높여야 할 것이다
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